薬剤師 薬歴

薬歴の記録方法


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薬歴を記録する方法に決まりはありません。

 

SOAP形式で記載した薬歴管理は、患者さんの薬物治療上の
問題点を抽出するためのプロセスとして優れていると考えられます。

 

薬歴を記入する時、患者さんとの会話から得られる情報などたくさんあります。

 

その情報を聞くままに書き加えていくと読むのに時間がかかったり、
問題点の有無も分かりずらくなってしまいます。

 

このような状態だと、記入した本人には分かるかも知れませんが、
他の薬局内のスタッフが見た時、分かりずらくスタッフ間での情報の
交換・共有ができなくなってしまいます。

 

 

また、患者さんの薬物治療に活用されず、
記録を残すだけの薬歴では患者さんへの適切な指導もできません。

 

どんどん増えていく情報をいかに整理し、
記録し、患者さんの薬物治療に役立てるかがポイントとなります。

 

薬歴簿の記載方法に決まりはありませんが、POS方式に基づくSOAP形式の薬歴記載が、
スタッフ間での問題点などの情報を交換・共有し、把握しやすい記載方法とされています。

 

 

POS形式…問題志向型システム
    「患者さんの視点に立ち患者の問題を解決する」ことです。

 

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薬剤師は、患者さんの会話などから情報を聞き取り、患者さんが持っている薬学上の
問題に気付き、その問題解決のためにSOAP形式で薬歴を記載し情報の
整理や洗い出しを行うことが大切です。

 

SOAP形式…S:主観的情報(Subjective data)
      患者さんの訴えや相談事項を記載します。

 

     O:客観的情報(Objective data)
      薬剤師の客観的観察事項や処方内容、患者さんから聞き取った検査データなどを記載します。

 

     A:判断・評価(Assessment)
      SやOの項目の情報から得られる薬剤師としての判断・評価を記載します。

 

     P:計画(Plan)
      薬物治療への情報提供や患者指導計画、次回のチェック内容を記載します。

 

 

このSOAP形式での記載で一番大切なことは、Aを的確に行い、Pをしっかり立てることです。

 

 

例えば、処方された薬(アダラートL錠10r)を1日2回(朝・夕食後)服用と記載があったとします。
この患者さんは、夜行バスの運転手さんです。

 

患者さんの話によると、夜8時頃に勤務することが多く、勤務時間が不規則。
出勤前の食後に必ず服用しているが、1日2回、薬を飲めない日もある。

 

 

この様な場合、問題点は飲み忘れ(服用回数が1日1回に)てしまうことがあるということです。

 

 

SOAP形式に当てはめていくと…
 S:夜8時の出勤前は必ず服用。ただし、1日2回飲めない日もある(夜行バスの運転手)。
 O:アダラートL錠10rを1日2回(朝・夕食後)服用
◎A:勤務時間が不規則な為、1日1回で服用できるアダラートCR錠20rへ変更を検討する必要がある(服用時間は出勤前の夜7時〜9時の分、夕食後に服用)。
◎P:次回、患者から処方医に相談するようにお話しした。その結果について必ず確認すること。

 

上記のように、SOAP形式で記載すれば誰が見ても患者さんの様子、
薬の種類、服用方法、問題点などが一目瞭然です。

 

このように簡潔かつ分かりやすく記載することが
患者さんへの服薬指導にも役立ち、より良い指導へとつながると思います。





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