薬剤師 薬歴簿

薬歴簿に記載する内容とは?


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薬歴簿には、記載すべき内容が健康保険法で定められています。

 

薬歴簿を管理・運用する法的義務はありませんが、
「薬剤服用歴管理指導料」という算定要件として決められているのです。

 

法律上は薬歴簿を作成する必要はありませんが、
調剤報酬として「薬剤服用歴管理指導料」を算定するのであれば、
当然、薬歴簿を作成し薬歴管理をしなくてはお薬の内容や指導内容が
分からない状態になってしまいますので、おのずと薬歴簿を
作成しなくてはならないということです。

 

薬歴管理は、調剤業務を行うにあたり、なくてはならないもので、
医師が診療時に使用している「カルテ(診療録)」と同じ位置づけになっています。

 

 

薬歴簿に記載すべき内容は2つあります。

 

まず1つ目は、患者さんの背景(副作用・既往症
(今までかかったことのある病気やケガのこと)・職業・嗜好品)など、
ある程度長期的に変化しない情報。

 

2つ目は、現在の薬物治療に関する処方内容、服薬中の体調変化、
他科受信歴などの短期間に変化する可能性のある情報です。

 

2つ目の方は、患者さんの最新情報として薬局に来るたびに
毎回確認する必要がある情報です。

 

その他にも、患者主訴(患者さんが訴える症状など)・
検査データ・服薬指導内容なども記載されます。

 

現在では、ほとんどの薬局がレセプトコンピュータが導入されています。

 

薬歴簿に内容を記載する場合は、他の薬剤師が見ても内容がつかめ分かりやすく、
問題点などがすぐに発見できるよう工夫して記載することが大切です。

 

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次に、調剤録と薬歴簿の違いです。調剤録は薬剤師法により、
記載内容や最終記入日から3年間(生活保護や自立支援の場合は5年間)の
保管が義務付けられています。

 

 

一方、薬歴簿は法的に定めはありません。
厚生労働省の通知で規定されいるだけで、調剤録を作成するということは
「薬局で薬剤師が処方箋に基づき調剤を行った」ということを
記録として残したということになります。

 

この調剤録だけでは、患者さんに対して、より的確な服薬指導・処方鑑査・
投与薬剤全般の薬学的管理を行うためには十分とは言えません。

 

個々の患者さんの薬学的管理や薬剤の適正使用を考えると、
薬歴簿の存在が患者さんと薬剤師にとって大切なものであることは間違えありません。

 

 

薬剤師法による調剤録への記入事項は、下記のような内容です。

 

@患者の氏名・年齢または生年月日
A調剤した薬名・分量
B調剤年月日
C調剤量
D調剤した薬剤師名
E処方箋の発行年月日
F処方箋を交付した医師などの氏名
G医師などの住所または勤務する病院・診療所・飼育動物診療施設名・所在地
H医師などの同意を得て、処方箋に記載された医薬品を変更して調剤した場合には、その変更内容
I医師などに疑わしい点を確かめた場合には、その回答の旨

 

保険処方箋に場合には、保険調剤録として上記以外に以下のJ〜Lを加える必要があります。(健康保険法)
J患者の被保険者証の記号番号・保険者名・生年月日および被保険者・被扶養者の別
K当該薬局で調剤した薬剤について処方箋に記載してある用量・既調剤料および使用期間
L当該薬局で調剤した薬剤についての薬剤点数・調剤手数料・請求点数および患者負担金額





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