薬歴 記録

POS(後述)の考えに基づき、SOAP形式で記録する


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薬歴を記入する際、患者さんとの会話を順番に書き加えるだけでは、
後で読むのに時間がかかり、また、どこに注意すべきかわかりづらくなります。

 

このような状態では、薬局内で情報の共有ができず、
患者さんの薬物治療の役に立たない記録だけの薬歴となってしまいます。

 

増えてくる情報の整理、記録、
患者さんの薬物治療への活用の仕方が重要です。

 

薬歴簿への記載方法についての決まりはありません。
POS方式に基づくSOAP形式の薬歴簿が、薬局内のスタッフ間で
情報を共有しやすい記載方法の1つです。

 

POSとは

POSとは、「問題志向型システム」といい、「患者さんの支店に立って患者の問題を解決すること」です。薬剤師は、患者情報の中から患者さんが持っている薬学上の問題に気づき、その問題解決のためにSOAP形式で薬歴を記載し情報の整理や洗い出しをします。

 

SOAPの記録と記載方法
S:主観的情報  この項目には患者さんの訴えや相談事項を記載します。
O:客観的情報  この項目には薬剤師の客観的観察事項や処方内容、そして患者さんから聞
        き取った検査データなどを記載します。
A:判断・評価   SやOの項目の情報から得られる薬剤師としての判断・評価を記載します。
P:計画       薬物治療への情報提供や患者指導計画、そして次回チェック内容を記載します。

 

上記の記載の中で大切なことは、Aを的確に行い、Pをしっかり立てることです。

 

SOAPの記載例
患者:50歳、男性
診断名:高血圧症
処方薬:アダラートL錠10mg 2錠(1日2回、朝・夕食後)
職業:バスの深夜便運転手
夜8時頃に就業開始することが多く、勤務時間が不規則。
出勤前の食事後には必ず服用しているが、1日2回、服用できない日もある。
                 ↓
問題は飲み忘れが生じることです(決められたとおりに服用されていない)。
S:午後8時の出勤前はかならず服用。だが1日2回服用できない日もある(バスの深夜
  便運転手)。
O:アダラートL錠 2錠(朝・夕後服用)
A:勤務時間が不規則なため1日1回で服用できるアダラートCR錠20mgへの変更を検討
  する必要がある(服用時間は出勤前の夜7時〜9時の分1、夕食後服用)。
P:次回、患者から処方医に相談するようにお話しした。その結果について必ず確認すること。





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