薬歴簿 記載

記載すべき内容は定められている


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薬歴簿を管理する法的な義務はありませんが、記載すべき内容は、健康保険法の「薬剤服用歴管理指導料」の算定要件として定められています。このことは換言すると、薬歴簿を作成する法的義務はないが、調剤報酬として「薬剤服用歴管理指導料」を算定するのであれば、薬歴簿を作成し管理する必要があるという意味です。しかし、薬剤管理は、実質的には調剤業務を行う場合には、必要であり、医師が使用している「カルテ(診療録)」と同一レベルにあります。
薬物治療に関する情報と患者情報

 

薬歴簿に記載すべき内容とは、一つは、患者背景といわれる、
副作用歴、既往症、職業、嗜好品などです。

 

もう一つは、短期間に変化しうる情報で、現在の薬物治療に関する処方内容、
服薬中の体調変化、他科受信歴などです。

 

後者は、患者の最新情報として、患者が薬局にきた時は、
毎回確認する必要があります。

 

その他薬歴簿に記載すべき事項は、患者からの訴訟歴、検査データ、
服薬指導内容などがあります。

 

現在では、大部分の薬局で「調剤報酬明細書」(レセプト)がパソコンに導入されており、
ここから出力される薬歴簿のフォーマットが使用されています。

 

薬歴簿に内容を記載する場合は、他の薬剤師が簡単に内容が分かるように、
工夫して記載しましょう。

薬剤服用歴管理指導料に関する通知

 

薬剤服用歴管理指導料は、保健薬剤師が、患者(後期高齢者を除く。以下この区分で同様)について、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に算定します。
ア、 患者ごとに作成した薬剤服用歴の記録に基づいて、処方された薬剤の重複投薬、相互作用、薬物アレルギー等を確認します。次に掲げる事項等を情報提供し、薬剤の使用に関し基本的な説明を患者又はその家族等に行います。
(イ)当該薬剤の名称(一般名処方による処方せん又は後発性医薬品への変更が可能な処方せんの場合においては、現に調剤した薬剤の名称)、形状(色、剤形等)
    (ロ)用法、用量、効能、効果
    (ハ)副作用及び相互作用
    (ニ)服用及び保管取扱い上の注意事項
    (ホ)保健薬局の名称、情報提供を行った保健薬剤師の氏名
    (へ)保健薬局又は保険薬剤師の連絡先等
イ、 患者又はその家族等と対話し、患者の服薬状況、服薬期間中の体調の変化等の情報を収
 集しその要点を薬剤服用歴の記録に記載するとともに、これに基づき、投与される薬剤の適正
 使用のために必要な服薬指導を行います。

 

 

後期高齢者薬剤服用歴管理指導料に関する通知

 後期高齢者薬剤服用歴管理指導料は、保険薬剤師が、後期高齢者である患者について、当
 該患者の服用歴が時間の経過とともに管理できる手帳等により薬剤服用歴及び服薬中の医
 薬品等について確認する。また、次に掲げる指導等のすべてを行った場合に算定します。
ア、 患者ごとに作成した薬剤服用歴の記録に基づいて、処方された薬剤の重複投薬、相互作
 用、薬物アレルギー等を確認した上で、次に掲げる事項等を情報提供し、薬剤の服用に関し
 基本的な説明を患者又はその家族等に行うこと。
(イ) 当該薬剤の名称(一般名処方による処方せん又は後発品医薬品への変更が可能な処
方せんの場合においては、現に調剤した薬剤の名称)、形状(色、形等)
(ロ) 用法、用量、効能、効果
(ハ) 副作用及び相互作用
(ニ) 服用及び保管取扱い上の注意事項
(ホ) 保険薬局の名称、情報提供を行った保険薬剤師の氏名
(ヘ) 保険薬局又は保険薬剤師の連絡先等
イ、 患者又はその家族等との対話により、その患者の服薬状況、服薬期間中の体調の変化等
 の情報を収集し、その要点を薬剤服用歴に記載するとともに、これに基づき、適正な服薬指
 導を行うこと。

ウ、 1回の処方せん受付において調剤を行った薬剤について、その患者に対して、調剤日、当
 該薬剤の名称(一般名処方による処方せん又は後発品医薬品への変更が可能な処方せん
 の場合には、現に調剤した薬剤の名称)、用法、用量及び相互作用その他の服用に際して注
 意すべき事項を患者の手帳に継続して記載すること。

 

 

薬剤服用歴に記載すべき事項

具体的には薬剤服用歴管理指導料および後期高齢者薬剤服用歴管理指導料を算定する場合は、薬剤服用歴の記録に、次の事項などを記録します。
1、患者の氏名、生年月日、性別、被保険者証の記号番号、住所、連絡先、職業など
2、処方の記録 保険医療機関名、保険医師名、処方日、処方内容など
3、調剤について 調剤日、疑義照会の要点など
4、患者の体質、アレルギー歴、副作用歴、既往歴など
5、患者またはその家族などからの相談事項の要点
6、服薬状況
7、患者の服薬中の体調変化
8、併用薬など(一般用医薬品、医薬部外品及びいわゆる健康食品も含む)の情報
9、合併症の情報
10、他科受診の有無
11、副作用が疑われる症状の有無
12、飲食物(現に患者が服用している薬剤との相互作用が認められているものに限る)の摂取状
 況など
13、服薬指導の要点
14、指導した保険薬剤師氏名

 


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